과징금부과처분취소 (가) 상고기각 [대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864]

판시사항

◊ 1. 요실금수술 급여인정기준을 정한 구 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(2007. 1. 23. 보건복지가족부 고시 제2007-3호)의 위헌 - 위법 여부, 2. 건강보험심사평가원이 제정한 심사지침인 「방광내압 및 요누출압 측정 시 검사방법」의 위헌 • 위법 여부，3. 항고소송에서 처분사유의 증명 정도

재판요지

1. 구 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(2007. 1. 23. 보건복지가족부 고시 제2007-3호, 이하 ‘이 사건 고시 조항’이라고 한다)은 그에 관한 위임조항인 요앙3 여규칙 지I드조 재2항이 규정하는 “요양금여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항”에 해당하는 내용으로서 위와 같은 위임조항에 따라 규정될 것이라고 충분히 예측될 수 있는 내용을 담고 있다. 따라서 이 사건 고시 조항이 상위법령의 위임범위를 일랄하였다고 볼 수 없다. 나아가 이 사건 고시 조항에서 정한 요실금수술 급여인정기준이 과잉금지 원칙을 위반하여 의사의 직업수행의 자유를 침해한다고 볼 수 없고, 그 내용이 현저히 불합리하여 헌법상 용인할 수 있는 재량의 범위를 명백히 벗어나 환자의 인간다운 생활를 할 권리나 보건권을 침해한다고 볼 수도 없다.

2. 건강보험심사평가원이 제정한 심사지침인「방광내압 및 S 누출압 측정 시 검사방법」은 법령에서 정한 요양급여의 인정기준을 구체적 진료행위에 적용하도록 마련한 건강보험심사평가원의 내부적 업무처리 기준으로서 행정규칙에 불과하다. 따라서 그 기준에 부합하지 않는다고 하여 반드시 법령상 인정되는 적정한 요양급여에 해당하지 않는 것은 아니고，다만 그 기준이 국민건강보험법령의 목적이나 취지에 비추어 객관적으로 합리성이 없다고 볼만한 특별한 사정이 없는 이상 이를 재판절차에서 요양급여의 적정성 여부를 판단하는 세부기준으로 참작할 수 있을 뿐이다.

3. 민사소송법 규정이 준용되는 행정소송에서 증명책임은 원칙적으로 민사소송 일반원칙에 따라 당사자간에 분배되고, 항고소송의 경우에는 그 특성에 따라 처분의 적법성올 주장하는 피고에게 그 적법사유에 대한 증명책임이 있다. 피고가 주장하는 일정한 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 만한 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하다고 볼 수 있고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 그 상대방인 원고에게 그 책임이 있다.

☞ 수십여 개 산부인과 의사들과 검사기계 판매업체 직원이 공모하여 수술결과지를 조작하여 산부인과별로 상당한 규모로(적어도 수십 건 이상) 요실금수술 급여비용올 부당청구하였음은 명백히 추정되나，수년 경과한 시점에서 자료폐기 등으로 전체 수술건수 중 도대체 몇 건이 자료조작에 의한 부당청구인지를 객관적으로 검증할 수 있는 방법이 없어 부당청구금액의 규모가 다투어진 사건

☞ 요실금수술을 위한 요류역학검사의 특성상 검사결과에 나타난 그래프 파형과 수치는 같은 환자일 경우라도 검사마다 다르게 나오는 것이 일반적이어서, 피고는 요실금수술 급여비용이 청구된 수천 건의 검사결과(그래프 파형 및 검사 수치)를 대조하여, 그래프 파형 및 검사수치가 동일하거나 상당 부분 일치하는 사례가 2개 이상 확인되는 경우를 찾아내어 그 사례들 모두가 조작된 것으로 간주하여，과징금 부과처분의 대상으로 삼았음

☞ 원고는 그래프 파형 및 검사수치가 동일하거나 상당 부분 일치하는 사례가 2개 이상 확인되는 경우 중 에서 검사일자가 앞선 것이 원본밀 가능성이 높아 부당청구가 아니라고 주장하였으나, 제반 사정을 종합하여 원심판결 별지 부당청구일람표에 기재된 요실금수술 사례 46건의 급여비용이 부당하게 청구되었다는 처분사유는 합리적으로 수금할 수 있을 정도로 증명되었다고 본 원심판단이 타당하다고 수금한 사례임(동일쟁점의 관련사건에시 원고측 주장을 받아들여 검사일자 앞선 것이 원본일 가능성이 높아 처분사유가 증명되지 않았다고 판단한 원심판결들의 경우 파기환송하는 4건의 판결이 2017. 6. 15. 선고되었음 : 2015두356, 2015두868, 2015두2826, 2016두490)